記者 | 謝欣
編輯 | 任悠悠
最近，“聰明藥”這個詞火了。
據(jù)報道稱，這種藥物在美國大學(xué)校園十分流行，能夠幫助提高智力（最顯著的就是提高考試成績），在國內(nèi)也有不少家長購買給孩子服用，但有部分服用“聰明藥”的青少年出現(xiàn)了藥物成癮現(xiàn)象。
在這些報道背后并不太為人所知的是，所謂的“聰明藥”本應(yīng)是用于“多動癥”患者的治療，正常服藥幾乎不存在成癮性風(fēng)險。但在“聰明藥”風(fēng)波出現(xiàn)后，受到最大波及的是這些“多動癥”患者，對“成癮性”的恐懼使得許多家長不敢再繼續(xù)讓孩子服藥。
“聰明藥”是否有被妖魔化之嫌？業(yè)內(nèi)專家均認(rèn)為“多動癥”患兒遵循醫(yī)囑用藥并不會出現(xiàn)成癮性，但在患兒家屬中的恐慌卻已散開。
而從不到10%的就診率，稀缺的專業(yè)醫(yī)生、跟不上的診后管理等多方面來看，解決“多動癥”這一難題在中國還任重道遠。
成癮還是濫用？
“前幾天聰明藥報道出來后我們醫(yī)生也很緊張，因為說藥物有成癮性，這一兩周我們整天忙著給家長解釋。” 上海市兒童醫(yī)院兒?？聘敝魅吾t(yī)師王瑜博士的這段話反映了“聰明藥”事件傳開后家長們的真實狀態(tài)。
這些家長有一個共同身份，他們的孩子都患有注意缺陷多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD），這種病被大眾俗稱“多動癥”，他們的擔(dān)憂也是情理之中。
國內(nèi)治療ADHD上有兩類主要藥物——哌甲酯和選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑托莫西汀，前者也就是“聰明藥”的主要成分。
資料顯示，哌甲酯屬于中樞興奮劑，用于治療注意缺陷多動障礙（ADHD）等疾病，有速釋、緩釋等多種劑型，能阻斷突觸前神經(jīng)元對去甲腎上腺素和多巴胺的再攝取，以及增加這些單胺類物質(zhì)釋放至神經(jīng)元外間隙，達到改善ADHD注意缺陷/多動/沖動癥狀的療效。目前國內(nèi)市場上僅有西安楊森的緩釋劑型哌甲酯藥物“專注達”，此前也曾有諾華制藥旗下的速釋劑型藥品“利他林”，但目前實際上已經(jīng)未在國內(nèi)市場進行銷售。
復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心理科主任高鴻云博士對界面新聞表示，哌甲酯化學(xué)成分理論上有“潛在的成癮性”，但事實上如果正常遵循醫(yī)囑進行口服，成癮的可能性幾乎是零，臨床也未見有正常按醫(yī)囑服用產(chǎn)生成癮的案例。她介紹，藥物成癮性與藥物吸收速度有關(guān)，緩釋劑型哌甲酯的口服吸收起效要半個小時，不會產(chǎn)生“毒品”成癮必備的欣快感，而毒品往往幾分鐘之內(nèi)就會起作用。”
事實上，專家們認(rèn)為無論是緩釋型還是緩釋型，在遵循醫(yī)囑服藥的前提下都不存在成癮問題。
王瑜介紹，在2005年緩釋型哌甲酯“專注達”進入中國前，國內(nèi)的ADHD患者使用的是速釋型哌甲酯利他林，“在我們的門診中，確診為 ADHD的兒童，遵照醫(yī)囑規(guī)范服藥，沒有發(fā)現(xiàn)成癮的案例，在臨床上我們醫(yī)生認(rèn)為利他林用于治療ADHD也是安全的”。雖然在此前曾有報道目前非正規(guī)渠道中流通的“聰明藥”中有利他林的印度仿制藥，但王瑜認(rèn)為，非正規(guī)渠道流通的仿制利他林，藥物成分與安全性都無法得到保證，不能因此讓正規(guī)途徑獲取的規(guī)范服用的利他林去“背黑鍋”。
高鴻云則認(rèn)為，在討論成癮性時應(yīng)當(dāng)注意四個前提：是否有醫(yī)囑要求服藥、是否按照劑量服藥、是否按照醫(yī)生給出的服用方法服藥以及是否有檢測不良反應(yīng)。
另據(jù)界面新聞了解，在“聰明藥”被報道后前來咨詢的多為尚未用藥或用藥時間不長的患兒家長，已經(jīng)有過較長時間服藥史的家庭并未對其成癮性表現(xiàn)出明顯擔(dān)憂。
哌甲酯目前為各國治療ADHD治療指南推薦的首選藥物。在遵醫(yī)囑合理用藥下，對患有ADHD的兒童治療后，造成成癮的報道及臨床病例非常罕見。若在非適應(yīng)癥人群中不規(guī)范使用，易產(chǎn)生欣快感，易產(chǎn)生藥物濫用成癮。而專注達于2005年在中國上市以來，從ADHD臨床專家的反饋及不良反應(yīng)的檢測，沒有出現(xiàn)一例成癮患兒。正常接受專注達治療的ADHD患兒父母不用擔(dān)心其成癮性。
中國藥物濫用防治協(xié)會會長郝偉表示，藥物成癮有其原因，一是存在病前易感性，包括家庭遺傳因素或個人性格；其次藥物的藥理作用增加正性情緒緩解負性情緒，長期服用會產(chǎn)生神經(jīng)適應(yīng)性變化，主要是耐受性增加，原先的量無法滿足需求；再就是環(huán)境與家庭因素影響。他認(rèn)為目前國內(nèi)在藥物濫用上的管控總體較嚴(yán)，此前報道的利他林濫用成癮可能更多是非正規(guī)渠道進入中國市場的仿制藥品。
國內(nèi)ADHD就診率僅1成
這次真正受到使用影響的ADHD，名為注意缺陷多動障礙，以“多動癥”這一俗稱被家長與老師們所知。主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力易分散，注意廣度縮小，不分場合的過度活動和情緒沖動，并伴有認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)閑難，智力正?；蚪咏！DHD的核心癥狀包括注意缺陷、多動和沖動三大主征。ADHD常見于學(xué)齡期兒童，但有70%的患兒癥狀持續(xù)到青春期，30%-50%的患兒癥狀持續(xù)到成年期。
2015年出版的《中國注意缺陷多動障礙防治指南(第二版)》數(shù)據(jù)顯示，目前中國兒童青少年的患病率為6.26%，高于國際上平均5%的患病率?；颊呷藬?shù)約有2300萬，這一數(shù)字是什么概念呢？根據(jù)郝偉介紹，中國的ADHD患者人數(shù)占到了全球主要國家的73%。ADHD常共患學(xué)習(xí)障礙、對立違抗障礙、情緒障礙以及適應(yīng)障礙等，對患者的學(xué)業(yè)、職業(yè)和社會生活等方面產(chǎn)生廣泛而消極的影響。
雖然ADHD是一種影響終生的慢性疾病，但對該疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療可以改善多數(shù)ADHD 患兒的教育和社會心理問題。然而目前國內(nèi)ADHD患者就診率很低，僅10%；治療現(xiàn)狀較為混亂，僅1/3左右的家庭接受正規(guī)治療，治療的依從性也很低 。
王瑜提到，以上海為例，在經(jīng)過多年ADHD科普宣教和醫(yī)教結(jié)合后，目前上海的家長們對ADHD認(rèn)知程度相對較高。孩子有疑似癥狀，比如注意力不集中、沒有辦法安靜地完成一件事，小動作多，整天一刻不停等等，大部分家長愿意帶兒童到門診進一步確診。在上海市兒童醫(yī)院接收的ADHD兒童中，約有70%的兒童年齡在6到12歲，也有更小的4到6歲兒童。
不過注意力不集中也并不代表就是ADHD，如家中親人過世、父母鬧離婚等均有可能會大導(dǎo)致兒童出現(xiàn)出于ADHD類似的外在表現(xiàn)。
另一方面，由于不理解或是病恥感所導(dǎo)致的家長對ADHD的否認(rèn)依然存在，這很大程度上也與ADHD的診斷手段有關(guān)。對家庭環(huán)境的詢問、量表測試、體格檢查與發(fā)育評估等目前是國內(nèi)外所通用的診療方法，而這種方法對于一些習(xí)慣了類似抽血化驗等檢查的家長來說會存在認(rèn)可度問題。高鴻云表示，雖然來看病的孩子與愿意用藥治療的家長人數(shù)都在增多，但依然有家長僅僅認(rèn)為只是“小孩調(diào)皮、老師教育方法不好、作業(yè)太多”等，在近年來宣教科普的加強以及網(wǎng)絡(luò)傳播更加發(fā)達后，這種情況在減少。
不過這僅僅是上海的情況，目前全國范圍的ADHD診療依然不容樂觀，除了僅有10%的就診率這一數(shù)據(jù)外，郝偉所提供的另一項數(shù)據(jù)則更能反映問題，即雖然中國ADHD患者人數(shù)占到了全球主要國家的73%，但2018年的數(shù)據(jù)顯示，緩釋哌甲酯在中國的用量僅僅占到了全球的1.97%，兩者間存在巨大差距。
國內(nèi)缺乏專業(yè)的兒童精神科醫(yī)生也是一大原因所在，幾位接受采訪的專業(yè)醫(yī)生均表示每天來就診的患兒數(shù)量很大，經(jīng)常忙不過來。
而資料顯示，國內(nèi)單純的ADHD占ADHD患兒總數(shù)的28.1%，這部分患兒可由兒科醫(yī)生治療，而高達71.19%的ADHD患兒（人數(shù)約為1022-1385萬）伴有至少一種的共病精神障礙，他們需要專職的兒童精神科醫(yī)生進行診治。
但是國內(nèi)目前兒童精神科醫(yī)生僅在300人左右，而美國的ADHD患兒總數(shù)約為750萬-1400萬，兒童精神科醫(yī)生約6300人。而據(jù)了解，目前國內(nèi)二級醫(yī)院基本上未開設(shè)兒童精神科，大量ADHD患兒無法得到專業(yè)醫(yī)生的診療。
作為第二選擇的全科醫(yī)生也面臨著相關(guān)專業(yè)知識不足的情況，國內(nèi)醫(yī)學(xué)本科生大約只接受了20小時的臨床精神病學(xué)課程，在精神科病房的實習(xí)培訓(xùn)只有兩周，兒童和青少年精神病學(xué)在醫(yī)學(xué)院教學(xué)也很少，雖然目前針對社區(qū)醫(yī)院等一些全科醫(yī)生有開展針對性培訓(xùn)，但是有專家指出，目前的培訓(xùn)時間依然不足。
得不到及時治療會對患兒造成長期的危害。
與非ADHD兒童相比，ADHD患兒的平均閱讀成績顯著降低，也更易發(fā)生曠課、留級和退學(xué)等；學(xué)校功能受損，表現(xiàn)在學(xué)習(xí)成績降低、社會互動受損、學(xué)校行為問題嚴(yán)重、擾亂課堂學(xué)習(xí)等各個方面?；颊呷狈ψ孕拧⒉槐凰私邮?；情緒不穩(wěn)定，發(fā)生抑郁、驚恐障礙、雙相障礙甚至自殺的風(fēng)險增加；物質(zhì)濫用行為的風(fēng)險增加，如非法藥物、大麻和香煙等。發(fā)生交通事故受傷的風(fēng)險增加。
對社會及家庭來說，除去加大外經(jīng)濟負擔(dān)，ADHD會增加犯罪風(fēng)險，兒童時期ADHD患病與青少年和成年時期的拘留、犯罪和監(jiān)禁具有顯著關(guān)聯(lián)。研究表明，監(jiān)禁人群中，青少年ADHD患病率為30.1%，是一般人群的5倍；成人ADHD的患病率為26.2%，是一般人群的10倍。
高鴻云表示多年前曾有專家做過一份調(diào)查顯示，普通人患ADHD的概率為5%，而少年犯的患病率高達75%。此外，ADHD對學(xué)校、家庭生活都會產(chǎn)生長期不良影響，在未經(jīng)治療的情況下，約有三分之一的ADHD患兒可以在發(fā)育過程中實現(xiàn)自愈，有三分之一可以消除部分癥狀，還有三分之一的ADHD會帶到成年階段。
診后管理亟需提高
王瑜表示，對于絕大多數(shù)ADHD兒童來說，藥物治療是綜合治療的基礎(chǔ)。
目前國際上對于ADHD的治療藥有中樞興奮劑（哌甲酯、右旋安非他命、二甲磺酸賴右苯丙胺）、選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（托莫西?。┖?alpha;2-腎上腺素能受體激動劑（胍法辛、可樂定）三類，但國內(nèi)主要為哌甲酯與托莫西汀，并且哌甲酯也只有西安楊森的兩種劑型產(chǎn)品可選，選擇相比國外要少很多。此外便是一些行為治療如正性強化法，暫時隔離法，消退法，及對家長與學(xué)校的培訓(xùn)與干預(yù)。
但另一大問題是，作為一種慢病，ADHD在診后管理上面臨著很大困難。
高鴻云介紹，經(jīng)過多年宣教后，目前在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心理科需要藥物治療的ADHD患兒的藥物依從性有了明顯提高，與發(fā)達國家的治療依從水平接近。一般每2到4周會家長會來配藥一次，醫(yī)生會要求最多三個月患兒必須來見一次醫(yī)生，每半年必須進行用藥效果和不良反應(yīng)評估，但受到“聰明藥”事件的影響，會有家長因擔(dān)心成癮性私自給兒童停藥，而在平時也會有一些家長因為擔(dān)心副作用而私自停藥。
對此，受訪的醫(yī)生們表示很無奈，有醫(yī)生表示，99%的家長擔(dān)心都是不必要的，在沒有出現(xiàn)副作用的情況下私自停藥，反而會給患兒帶來不利。
而一般情況下，在正常服藥1到2年后，ADHD患兒可嘗試停藥觀察。
王瑜希望能夠建立完善的ADHD患兒隨訪系統(tǒng)，對ADHD兒童的用藥情況進行長期隨訪。但實際上現(xiàn)在并沒有這種來自醫(yī)院端的督促力量，隨訪基本上靠的還是家長自發(fā)行為。
高鴻云則明確表示，“人手不夠”，雖然她領(lǐng)導(dǎo)下的科室已經(jīng)有十幾個人，但“還是很難應(yīng)付”。
另一種方式則是將隨訪下沉至社區(qū)，這也是美國目前所采取的途徑，但正如前文所提及的，目前對全科醫(yī)生的培訓(xùn)時間還不夠，存在資質(zhì)問題，再者便是國家對精神類藥物的管控。
高鴻云提出，應(yīng)對ADHD患兒進行醫(yī)教結(jié)合的“全人管理”和“全病程管理”，一方面對患兒的藥物、行為、家庭及人際關(guān)系等進行管理，一方面通過多學(xué)科診療團隊（MDT），對ADHD患兒的共病進行管理。
此外，把診斷前置到學(xué)校，通過對老師與家長的科普教育與培訓(xùn)，利用學(xué)校的力量進行ADHD早篩的活動也由上海的一些醫(yī)院發(fā)起實行多年，也有過不少典型案例。