文｜徐雅琳
在中國(guó)醫(yī)療保障體系從“廣覆蓋”邁向“高質(zhì)量”發(fā)展的轉(zhuǎn)型階段，地方層面的政策創(chuàng)新與精細(xì)化管理成為檢驗(yàn)改革成效的關(guān)鍵場(chǎng)域。
近年來(lái)，從中央到地方持續(xù)推動(dòng)的醫(yī)療保障制度改革，其核心目標(biāo)無(wú)不指向減輕民眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、防范因病致貧風(fēng)險(xiǎn)，以及構(gòu)建更加公平、可持續(xù)的多層次保障網(wǎng)絡(luò)。
2025年，山東省青島市嶗山區(qū)推行的一系列兼具精準(zhǔn)性與普惠性的醫(yī)保政策調(diào)整，為地方區(qū)市如何結(jié)合自身實(shí)際、回應(yīng)民眾期待、落實(shí)國(guó)家頂層設(shè)計(jì)，提供了一個(gè)具體而生動(dòng)的實(shí)踐樣本。
根據(jù)嶗山區(qū)醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，截至2025年11月底，嶗山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已達(dá)53.23萬(wàn)人，較年初新增1.09萬(wàn)人。參保規(guī)模的穩(wěn)步擴(kuò)大，為各項(xiàng)醫(yī)保政策的深化實(shí)施提供了基礎(chǔ)。
完善政策系統(tǒng)優(yōu)化
醫(yī)療保障政策的有效性，很大程度上取決于其參數(shù)設(shè)定的科學(xué)性與動(dòng)態(tài)調(diào)整的及時(shí)性。
2025年，嶗山區(qū)醫(yī)保改革的核心，正是對(duì)影響民眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的兩大關(guān)鍵參數(shù)，報(bào)銷(xiāo)比例與起付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了方向明確的結(jié)構(gòu)性調(diào)整，形成了“雙升雙降”的政策組合。
門(mén)診保障水平的強(qiáng)化是本次優(yōu)化的首要著力點(diǎn)。自2024年10月1日起，參保居民的門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例從60%提升至65%，看似只有5個(gè)百分點(diǎn)的增長(zhǎng)，卻意味著數(shù)萬(wàn)居民在就醫(yī)時(shí)將獲得實(shí)實(shí)在在的減負(fù)。
對(duì)于罹患高血壓、糖尿病的“兩病”居民，報(bào)銷(xiāo)比例則從70%顯著提升至75%。
慢性病管理是醫(yī)療費(fèi)用控制與健康結(jié)局改善的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在普遍提升門(mén)診保障水平的同時(shí)，向需要長(zhǎng)期用藥、頻繁復(fù)查的慢性病患者給予額外傾斜，減輕的是他們持續(xù)累積的經(jīng)濟(jì)壓力，也通過(guò)提高治療依從性，潛在地減少了因病情控制不佳而導(dǎo)致更高額住院費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。
如果說(shuō)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例提升是面向廣大居民的基礎(chǔ)性保障強(qiáng)化，那么起付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整則體現(xiàn)了對(duì)就醫(yī)成本結(jié)構(gòu)的深度優(yōu)化。
2025年1月1日起實(shí)施的職工醫(yī)保新政中，將職工醫(yī)保在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一與下調(diào)，原先青醫(yī)附院、市立醫(yī)院等6家三級(jí)醫(yī)院1000元的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一降至800元。
值得一提的是，自2025年1月1日起，職工醫(yī)保三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助起付線也由原先的15000元降低至12000 元。
這一調(diào)整直接降低了參保人員享受醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的門(mén)檻，意味著更多患者在高額醫(yī)療支出時(shí)能更早獲得補(bǔ)助支持。
當(dāng)然，政策的生命力在于高效落地。
嶗山區(qū)在政策發(fā)布后，同步完成了全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的升級(jí)改造，確保新政策能夠在第一時(shí)間落地實(shí)施。區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，參保群眾無(wú)需先行墊付再行報(bào)銷(xiāo)。
這種“政策即出、系統(tǒng)即改”的銜接效率，使民眾無(wú)需經(jīng)歷復(fù)雜的申報(bào)流程，便能即刻享受調(diào)整后的待遇，真正實(shí)現(xiàn)了“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿”。
據(jù)嶗山區(qū)醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)計(jì)，伴隨著城鄉(xiāng)居民財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)每人增加30元的政策執(zhí)行，本輪調(diào)整已惠及全區(qū)12.85萬(wàn)參保居民。
這些參數(shù)層面的“微調(diào)”，實(shí)質(zhì)上是對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯逝c再分配公平性的深度優(yōu)化，它們共同作用，在不動(dòng)搖制度根本的前提下，有效提升了整體保障績(jī)效與民眾的獲得感。
創(chuàng)新構(gòu)建多層次保障
在鞏固和優(yōu)化基本醫(yī)療保障主體的同時(shí)，如何應(yīng)對(duì)特定群體醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)，是完善醫(yī)療保障體系的另一重大課題。
嶗山區(qū)主動(dòng)發(fā)揮政府的引導(dǎo)與籌資功能，為特定群體統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，從而構(gòu)建起“基本醫(yī)保+商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)”的雙層防護(hù)架構(gòu)。
自2021年青島市推出“琴島e保”這款城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品以來(lái)，嶗山區(qū)便持續(xù)探索將其用于補(bǔ)充保障的可行路徑。
2022年以來(lái)，嶗山區(qū)開(kāi)始把為特殊群體購(gòu)買(mǎi)“琴島e?！奔{入?yún)^(qū)辦實(shí)事。2025年，嶗山區(qū)更是將“為全區(qū)70歲及以上老年人等群體購(gòu)買(mǎi)‘琴島e?！绷袨閰^(qū)級(jí)民生實(shí)事并予以落實(shí)。至今年實(shí)事完成時(shí)，嶗山區(qū)共計(jì)4.49萬(wàn)名70歲及以上老年人、困難人員、殘疾人、計(jì)劃生育特殊家庭成員獲得了由政府出資投保的“琴島e保”保障，其中70歲及以上老年人群達(dá)3.8萬(wàn)人。
70歲及以上老年人是醫(yī)療需求最高、疾病風(fēng)險(xiǎn)最集中的群體，而困難人員、殘疾人等則普遍面臨支付能力不足的困境。由政府財(cái)政統(tǒng)一出資為其投保，相當(dāng)于利用公共資金為最需要保障的群體購(gòu)買(mǎi)了應(yīng)對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用的“風(fēng)險(xiǎn)緩沖器”，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)資源的精準(zhǔn)滴灌和社會(huì)福利的定向增進(jìn)。
嶗山區(qū)中韓街道的王大娘（71歲退休職工），于2025年9月因心力衰竭住院，總醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)25萬(wàn)余元。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)后，嶗山區(qū)為其購(gòu)買(mǎi)的2025年度“琴島e保”和住院津貼升級(jí)包（169元/人/年），再次賠付了11萬(wàn)余元，極大緩解了家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。
王大娘的事例在嶗山并非孤例。自2021年青島市推出“琴島e?！币詠?lái)，嶗山區(qū)不斷擴(kuò)大這一城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍。
2022年至今，嶗山區(qū)已累計(jì)為7.3萬(wàn)余人次困難人員、殘疾人、計(jì)劃生育特殊家庭成員、70歲及以上老年人等重點(diǎn)群體由政府出資代購(gòu)“琴島e保”。2022年至今年10月底，嶗山區(qū)政府團(tuán)單中有3173人次獲賠268.55萬(wàn)元，單筆最高賠付17.5萬(wàn)元（低保對(duì)象，患胸腹主動(dòng)脈瘤），有效防止了因病致貧返貧。
“琴島e保”作為基本醫(yī)保的補(bǔ)充，重點(diǎn)保障的是大病醫(yī)療費(fèi)用，與基本醫(yī)保形成了良好的互補(bǔ)關(guān)系。
嶗山區(qū)的實(shí)踐表明，基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)并非替代關(guān)系，而是可以形成多層次、互補(bǔ)性的醫(yī)療保障體系。政府在其中扮演的角色，也從單純的制度設(shè)計(jì)者和執(zhí)行者，擴(kuò)展為不同保障層次之間的協(xié)調(diào)者和連接者。
兩者協(xié)同，共同推動(dòng)嶗山區(qū)醫(yī)療保障網(wǎng)從“廣覆蓋”向“織密網(wǎng)”扎實(shí)邁進(jìn)，這也是全區(qū)參保人數(shù)得以在人口結(jié)構(gòu)變化背景下仍保持穩(wěn)定增長(zhǎng)至53.23萬(wàn)人的重要制度吸引力之一。
當(dāng)政策優(yōu)化與普惠延伸在嶗山區(qū)的醫(yī)療保障實(shí)踐中交織，一個(gè)多層次、廣覆蓋的醫(yī)療保障體系已初具雛形，共同構(gòu)成了嶗山區(qū)醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)的經(jīng)緯線。
而這張網(wǎng)的每一個(gè)節(jié)點(diǎn)，都連接著嶗山區(qū)每一個(gè)家庭和個(gè)人的健康需求。